Выбор метода лечения фибромиомы матки

Пятница, 13 августа, 2010

    В выборе метода лечения играют роль как размеры и расположение узлов, так и тяжесть симптомов заболевания. Если женщина не испытывает дискомфорта, ее доктор наиболее вероятно предложит » осторожное ожидание » — периодически проводимые наблюдения за размером фиброматозных узлов, самочувствием и общим состоянием пациентки.     Если наблюдается рост опухоли и появление либо усиление симптомов, имеется несколько возможных методов лечения:

Медикаментозное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, противозачаточные таблетки и гормонотерапию; Хирургическое лечениемиомэктомия (хирургическое удаление узлов) и гистерэктомия (хирургическое удаление матки); Эмболизация маточных артерий — новый нехирургический метод лечения, которая вызывает уменьшение фиброматозных узлов.

    Как правило, лечение фибромиомы матки начинается с медикаментозной терапии. Лечение может включать нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, мовалис, диклофенак и пр.), противозачаточные таблетки, или гормональные препараты.     У некоторых пациенток такое лечение оказывается результативным и никакое другое лечение не требуется. Однако, гормонотерапия при длительном применении вызывает побочные эффекты (признаки менопаузы, беспорядочные менструации либо их отсутствие, вздутие живота, нервозность).     Более новая группа лекарств, используемых для лечения фибромиомы — гормоны известные как GnRH аналоги, которые вводятся при помощи гинекологической манипуляции. Эти синтетические (искусственные) гормоны действуют подобно гормонам, которые произведены естественно и уменьшают уровень эстрогена. Результат — уменьшенный приток крови к матке и, соответственно, к фиброзным узлам, что уменьшает размер обоих. Некоторые врачи рекомендуют эти гормоны до операции с целью уменьшить размер узлов, что облегчает их последующее удаление. Эффективность гормонотерапии является временной, поскольку доказано, что при прекращении терапии возникает повторный рост узлов, которые достигают первоначальных размеров за 4-6 месяцев. GnRH гормоны также могут вызывать побочные реакции, включающие ложную менопаузу, приливы, сухость влагалища, колебание настроения и уменьшение плотности костей (остеопороз).

    Миомэктомия — хирургическая процедура удаления только фиброматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно применяется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия обычно выполняется хирургом-гинекологом. Как и при любом хирургическом вмешательстве, в этом случае особенно важен выбор врача, который прошел специализацию и имеет опыт выполнения подобных процедур.     Имеется риск, связанный с миомэктомией — инфекция и кровотечение. После операции часто остаются рубцы и спайки, вызывающие проблемы с деторождением и невозможность последующих вмешательств. Долгосрочные изучения пациенток которые хотели забеременеть после миомэктомии, показали вероятность возникновения беременности 40-60 процентов.     В то время как миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, отмечена закономерность: чем больше узлов располагается в матке, тем менее успешно вмешательство. Кроме того, в 10-30 процентах случаев отмечено возникновение новых узлов.

    Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично — гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки.Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находится в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первой неделе после менструации под местной анестезией.     Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль. Эта операция выполняется под общим наркозом.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЛЕЧЕНИЕ: ГИСТЕРЭКТОМИЯ (УДАЛЕНИЕ МАТКИ)

    В Соединенных Штатах приблизительно третья часть более чем полумиллионного количества гист
ерэктомий выполняется по поводу фибромиомы матки.
    Матка удаляется через влагалище, лапароскопически, либо при помощи открытой хирургической операции. Выбор метода удаления матки зависит от ее размера, наличия рубцов от предыдущих операций, сопутствующих заболеваний и предпочтения самой пациентки. В любом случае вмешательство выполняется под общим наркозом. Как правило, требуется 3-4 дневная госпитализация и 5-6 недельный восстановительный период. Операция гистерэктомии в 2 процентах случаев осложняется послеоперационным кровотечением; также в 15-38 процентах случаев возникает послеоперационная лихорадка.     Гистерэктомия — наиболее часто применяемый метод лечения женщин с фибромиомой матки и эффективно устраняет как маточное кровотечение, так и болевой синдром и синдром задержки мочи. Это вмешательство выполняется у женщин, которые более не собираются обзаводиться детьми.

    Правильное медицинское название этого метода — эмболизация маточных артерий. Этот метод лечения является новым подходом к лечению фибромиомы путем блокирования кровотока по артериям, которые снабжают кровью фиброматозные узлы. Это — минимально агрессивная процедура, малоболезненная, не требующая повреждения кожных покровов (кроме прокола кожи иглой) и выполняемая без общего наркоза.     Эмболизация маточных артерий делается в больнице эндоваскулярным хирургом (рентгенхирургом, интервенционным радиологом — разные названия одной специальности) — обученным специалистом, выполняющим эту и другие минимально агрессивные процедуры.     Эндоваскулярный хирург делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (2-3 мм), особым образом изогнутую трубку — катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью фиброматозные узлы.     После этого выполняется артериограмма — введение в маточную артерию специального контрастного вещества, видного под рентгеном, что позволяет увидеть фибромиому и подтвердить правильность положения катетера.     Затем эндоваскулярный хирург вводит в катетер маленькие (размер песчинки) пластиковые частицы (пенополиуретан, поливинилалкоголь) или частицы желатиновой губки. Эти частицы разносятся по артериям, питающим фиброматозные узлы, и, застревая в сосудах соответствующего диаметра, закупоривают их. Эмболизация продолжается до полной закупорки всех ветвей, питающих фиброматозные узлы.     Процедура повторяется с другой стороны, чтобы блокировать снабжение узлов кровью с обеих сторон. Иногда удается блокировать обе маточные артерии через один прокол кожи, иногда приходится делать дополнительный прокол в паховой складке с другой стороны. После окончания эмболизации делается контрольная артериограмма, подтверждающая отсутствие кровоснабжения фиброматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.     В результате ограничения снабжения кровью, опухоль (или опухоли) начинает уменьшаться в размерах.     Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице в течение суток, хотя некоторые женщины идут домой тот же самый день. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства для борьбы с болевым синдромом, который с разной степенью интенсивности возникает у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов).     В то время, как эмболизация с целью лечения фибромиомы матки в мире используется только с 1998 года, сам метод эмболизации маточных артерий далеко не нов. Процедура успешно используется эндоваскулярными хирургами всего мира в течение более 20 лет для борьбы с послеродовыми кровотечениями и некоторыми другими заболеваниями. Ныне эмболизация фибромиомы матки выполняется эндоваскулярными хирургами всех развитых стран. С 1998 года во всем мире произведено около 2000 подобных процедур.

    Начало исследований результатов операции эмболизации фибромиомы матки положено Scott Goodwin, USA в 1997 г. С тех пор опубликовано множество исследований, посвященных изучению этого метода лечения. Согласно этим данным, 78-94 процентов прооперированных женщин избавляются от беспокоящих их симптомов либо испытывают существенное облегчение. Успешность процедуры не уменьшается при наличии множественных фиброматозных узлов. Ожидаемый уровень уменьшения размеров фиброматозных узлов — 50 процентов в течение 3 месяцев с уменьшением размеров матки на 40 процентов.     Долгосрочные результаты лечения не прослежены, поскольку метод применяется сравнительно недавно. Не изучена вероятность повторного роста узлов в будущем, однако за 6 лет наблюдения за прооперированными пациентками такого повторного роста не наблюдалось ни в одном случае.

    Большинство пациенток, имеющих фибромиому матки не планировали последующего прибавления потомства и лишь немногие пытались в дальнейшем забеременеть и родить ребенка. Это обстоятельство затрудняет изучение вероятности возникновения беременнности в послеоперационный период. В литературе сообщается об около 20 нормально протекавших беременностях у женщин, которым ранее были произведены операции эмболизации фибромиом матки. Кроме того, имеются многочисленные сообщения о нормальных беременностях у женщин, которым ранее была произведена эмболизация маточных артерий по другим причинам. Исследования в этой области продолжаются.

    Эмболизация маточных артерий является исключительно безопасной процедурой, однако, как у любого оперативного метода лечения, имеются возможные осложнения и побочные эффекты. Большинство пациенток в послеоперационном периоде отмечают боли в низу живота различной степени интенсивности, некоторые отмечают повышение температуры, тошноту, рвоту. При возникновении этих симптомов назначается соответствующее лечение, в результате у большинства пациенток указанные симптомы проходят в течение суток, однако определенный дискомфорт может испытываться несколько дней и более. Многие женщины возвращаются к работе через неделю после процедуры     Осложнения отмечены в менее чем 3 процентах случаев. Описаны инфекционные (проникновение микроорганизмов в матку) и ишемические (недостаточность кровоснабжения матки) осложнения. Такие случаи не часты и удаление матки применяется в менее чем 1 проценте случаев.     Долгосрочные осложнения не описаны, хотя вопросы относительно потенциальных побочных эффектов остаются.     Не известно, какое влияние, если таковое вообще имеются, эмболизация маточных артерий оказывает на менструальный цикл. У подавляющего большинства женщин, после эмболизации нормальное менструальное кровотечение уменьшилось. Описано несколько случаев, когда после эмболизации у женщин, находящихся в возрасте 40 лет и более наступала менопауза. Неизвестно, являются ли эти случаи результатом уменьшенной функции яичников, возникающих после процедуры. Основываясь на этих данных, можно заключить, что преждевременная менопауза после эмболизации наступает в весьма небольшом проценте случаев.

    В норме маточные артерии имеют малый диаметр и проведение в них катетера невозможно. При возникновении фибромиомы диаметр маточных артерий увеличивается соответственно размерам фиброматозных узлов. Таким образом, чем больше размер матки с фиброматозными узлами, тем проще выполнить эмболизацию. Поэтому эмболизация маточных артерий показана не всем пациенткам, а только тем, у которых размер матки соответствует более чем 9 неделям беременности. Если размер матки меньше, вероятность успешного проведения эмболизации маточных артерий значительно уменьшается. Однако, если фибромиома относительно небольших размеров вызывает значительные боли либо сильные кровотечения, а хирургическая операция нежелательна, не показана, либо связана с большим риском, выполнение эмболизации необходимо и оправдано.

    В Институте хирургии и трансплантологии описанный метод лечения фибромиомы матки применяется с 1999 года. За это время произведено около 300 вмешательств. Полученные нами результаты лечения соответствуют представленным выше мировым данным. Применяя усовершенствованную нами методику эмболизации, мы не наблюдали ни одного случая инфекционных, ишемических осложнений либо наступления преждевременной менопаузы у наших пациенток. Полученные нами результаты опубликованы в республиканских и зарубежных научных издания

загрузка...